湘南シニアサービス　送迎予約の申込
  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
    ※FAXにて予約申込の場合、　 >>FAX用送迎等予約申込票　をプリントしてご利用ください。
  2. 申込を頂いてから1日以内に、予約が取れたかのご連絡をFaxにて致します。例) 午前中に頂いた場合には翌日の午前中。
  3. 当日及び前日の申込・キャンセルは、お電話にてお問合せをお願い致します。問合番号 0467-53-8742
事業所名
担当者名
利用者名 継続 新規 キャンセル
利用日 年 月 日

行き先 病院 クリニック 他
迎え場所 自宅 他　
迎え時間 時 分　※お迎え時間は10分程度前後することがあります。
往復種別 往復 行きのみ 帰りのみ 他　
変更有無 下記事項は、前回より変更がある場合にご記入願います。
保険/自費 介保 通介 身0 身1 他　
障害 通介 移動支援 他　
自費 通院 退院 入院 他　
車イス等 自己保有 貸出要 病院車イス 歩行可能
自走式 介助式 リクライニング
担架 介助ベルト 歩行器
付添 なし 1人 2人 他　
特記事項